玄米100%ブレッド　定期コースご注文フォーム:究極の玄米食

※お支払い方法は銀行振込（手数料お客様負担）または郵便局専用払込取扱票（手数料弊社負担）をご利用いただけます。郵便局専用払込取扱票は商品に同封させていただきます。

【ご注意】
このご注文フォームは、【玄米100%ブレッド　定期コース】のご注文フォームで、毎月定期的にお届けするサービスのためのものです。
通常のご注文は、右の【ご注文かこちらから】よりご注文ください。

【玄米100%ブレッド　定期コース】ご注文内容
玄米100%ブレッド 1,890円(１斤)・税込	毎月お届けする個数をお選びください。 1斤:価格:1,890円 2斤:価格:3,780円 3斤価格:5,670円 4斤価格:7,560円 5斤価格:9,450円 6斤価格:11,340円 7斤価格:13,230円 8斤価格:15,120円 9斤価格:17,010円 10斤:価格18,900円 ※上記は、１個分の送料でお送りできる個数です。この個数を超える数をご希望の場合は、最下段のコメント欄に、その個数をご記入ください。（送料は２個分になります）		お送りする地域をお選びください。北海道:945円青森・岩手・秋田・山形:682円宮城・福島:577円東京・茨城・栃木・群馬・埼玉・千葉・神奈川・山梨・新潟:525円富山・長野・愛知・岐阜・石川・三重・福井・静岡:577円大阪・兵庫・京都・奈良・和歌山・滋賀:682円大阪・兵庫・京都・奈良・和歌山・滋賀:682円鳥取・広島・岡山・山口・島根・香川・愛媛・徳島・高知:787円福岡・佐賀・長崎・熊本・大分・宮崎・鹿児島:945円沖縄:1,260円 ※離島への送料は、配送会社の関係上、金額が異なりますで、下記【ご質問・ご要望】にてお問い合わせください。

お客様情報
お名前		全角漢字でご入力ください。
ふりがな		全角ひらがなでご入力ください。
郵便番号		半角数字・ハイフン(-)を入れてご入力ください。　例).111-1234
都道府県		選択してください。
市区郡町村		全角漢字でご入力ください。
番地・建物名		番地・建物の階数等は全角でご入力ください。　例).○○町１ー２ー３
電話番号		半角数字、ハイフン(-)を入れてご入力ください。例).03-123-456
メールアドレス		半角英数字でご入力ください。
アドレス認証		確認のため、もう一度ご入力ください。
ご質問・ご要望		毎月３～５日発送または２１日～２３日の発送どちらか希望日をご記入ください。他に、ご質問・お届け時の注釈事項があればご入力ください。